【编者按】随着人口老龄化的不断加剧，如何利用有限的卫生资源为老年人群提供有效的健康服务，尽可能满足其日益增长的卫生服务需要是世界性难题和研究热点。《“健康中国2030”规划纲要》明确指出：促进健康老龄化，建立老年医疗卫生服务体系，将居家、社区、机构养老与慢性病防治管理结合起来，加强健康指导和综合干预。本期“老年人问题研究”聚焦老年人这一基本公共卫生服务重点人群，探索老年慢性病患者对延续性健康管理和上门医疗服务的需求情况，发现老年慢性病患者对新的卫生服务模式呈现“高意愿，低利用”的现状，建议加强宣传和引导，进一步完善相关政策和制度；提出老年多病共存患者的治疗负担普遍偏重、失能老年人的家庭照顾负担普遍偏重，需重点关注。

随着寿命的延长，老年人常见疾病发病率和伤残率逐年上升，我国60岁以上老年人近半数（53.2%）患有高血压、糖尿病等慢性疾病［1］。老年患者慢性病患病率从高到低排列依次是高血压、脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎和缺血性心脏病［2］。老年患者的慢性病具有病程长、流行广、费用高、致残致死率高等特点，是因病致贫、返贫的重要原因，如不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。《“健康中国 2030”规划纲要》明确指出：促进健康老龄化，建立老年医疗卫生服务体系，将居家、社区、机构养老与慢性病防治管理结合起来，加强健康指导和综合干预。在老年慢性病管理等卫生服务模式上进行创新，重点进行疾病监测、档案管理、诊疗建议、康复服务等［3］。延续性健康管理（transitional health management）又称过渡期健康管理，是通过一系列的行动设计，使患者能够在不同的健康照护场所（如医院、社区、家庭）都能够受到协作与连续的照护，是住院护理服务走向社区健康管理的延伸［4］。延续性健康管理可以改善患者预后，提高治疗依从性，降低再住院率，降低医疗费用，改善患者生活质量，提高医疗资源的利用率［5］。国外延续性健康管理工作开展相对较早。20世纪90年代，美国就将延续健康管理服务应用到老年慢性病患者的出院后社区随访工作当中，通过评估患者病情，制定相应健康管理方案，大幅降低医疗费用［6］。我国目前相关研究与实践尚处于起步阶段，在延续性健康管理措施、评价指标等方面有很大提升空间［7］。本研究通过问卷调查法，了解并分析老年慢性病患者延续性健康管理服务需求现状，归纳总结延续性健康管理服务措施，指导老年慢性病患者的防治工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年7—9月采用便利抽样法在上海市2家三级甲等医院住院部，抽取即将出院的老年慢性病患者进行问卷调研。纳入标准：（1）所患疾病为老年患者常见慢性病的前3位（高血压、脑血管疾病、糖尿病）；（2）上海常住居民（居住时间≥1年）；（3）年龄≥60岁；（4）意识和思维清楚，能进行正常沟通交流；（5）知晓并自愿参与。

1.2 研究方法 在大量检索国内外相关文献和咨询相关专家的基础上，自行设计问卷进行调研［8-14］。问卷包括3个部分：（1）基本信息，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、所患疾病。（2）延续性健康管理需求“疾病治疗型”健康管理需求和“健康促进型”健康管理需求两个维度，各6个条目。采用Likert 5级评分法，完全不需要～非常需要分别计1～5分，计分越高，患者对该项延续性健康管理需求越高。（3）出院后延续性健康管理需求形式，包括服务地点、随访形式、服务提供者、服务费用。研究小组于2019年5月对某三级甲等医院住院部45例老年慢性病住院患者进行预调查，问卷总Cronbach'sα系数为0.897，两个维度的Cronbach'sα系数分别为0.933和0.917，具有良好的信效度，最终形成老年慢性病患者延续性健康管理需求问卷。正式调查由经研究小组培训的6名调研人员实施。调研人员在现场，向患者讲明调研目的，征得患者同意后，匿名填写问卷，当场回收问卷。正式调查共发放问卷600份，回收有效问卷587份，有效回收率为97.8%。

1.3 统计学方法 使用EpiData软件进行数据双机录入并构建数据库，采用Stata 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示；符合正态性及方差齐性的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；采用多元线性回归分析延续性健康管理总需求及各维度的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。